[멘토지원서]

「자립준비청년 멘토-멘티 함께서기」멘토 지원서
성명		핸드폰번호
생년월일	( 세) ex)1980. 2. 3. (43세)	성별	□①남 □②여
주소		멘토 활동영역 (분야별 중복체크 가능)	□➀지지멘토 □➁조력멘토 □➂심리치유멘토
직업/소속		자격 정보	※ 조력멘토, 심리치유멘토와 관련된 자격증 작성
최종학력
희망 활동 주제 (분야별&활동별 중복체크 가능)	1. 지지멘토(정기&수시프로그램 참여가능 / 인간관계 및 심리정서적 지지 / 사회적 가족 역할 수행) - 월 2회이상 정기적·수시교류 활동 가능 멘토(문자메시지,카카오톡,대면활동 등 포함) □ ① 여행 □ ②등산 및 캠핑 □ ③ 봉사활동 □ ④음악활동 □ ⑤문화체험(영화,연극,스포츠) □ ⑥ 일상생활나눔 □ ⑦기타__________________
	2. 조력멘토 (전문지식·취미·여가 생활분야 등 정보제공 / 전문분야 자격증 소지자 / 직무 및 학업 수행경험자) - 비정기적 교류, 멘티의 자문 요청에 대해 조언(대면&비대면 활동) 또는 정보제공 등 □ ➀ 법률·노무 □ ➁ 부동산 □ ➂ 재무관리 □ ➃ 수납정리·요리지도 □ ⑤ 취미·여가생활 정보제공 □ ➅ 진학·취업 □ ⑦기타___________________
	3. 심리치유멘토(심리지원제공 / 스트레스해소 방법 및 마음수련 등) □➀ 상담전문가 심리치유 □➁ 임상심리사 심리치유 □➂ 요가 심리치유 □➃ 명상 심리치유 □➄ 필라테스 심리치유 □➅ 기타________________
희망 활동 지역	1순위( ) 2순위( ) 3순위( ) 지역무관( ) ※ 활동희망 시·군명 기재 ex) 수원시, 용인시
희망 활동 요일 (중복체크 가능)	□➀요일무관 □➁평일 오후(__요일) □➂평일 저녁(____요일) □➃토요일 □➄일요일 ※ 추후 상황에 따라 요일 변경 가능
희망 활동 유형 (유형별 중복체크 가능)	□➀ 1:1 유형 □➁ 그룹형 유형(멘토1: 멘티다수) □➂ 그룹형 유형(멘토 다수 : 멘티다수) □➃ 자조모임(자립준비청년 선배) □➄ 기타________________
지원동기
활동 포부

〔개인정보이용제공동의서〕

개인정보 수집･이용･제공 동의서

경기도자립지원전담기관 귀하

1. 개인정보 수집･이용에 관한 사항
수집･이용 목적	[2023년 자립준비청년 멘토-멘티 함께서기 사업] ∙ 멘토-멘티 적격여부 등 판단 ∙ 사업관련 의무이행에 따른 사무업무처리 ∙ 사업결과보고서 통계데이터 수집 및 처리
수집･이용할 항목	성명, 성별, 나이, 전화번호, 주소, 학력, 주활동지역 등 멘토의 기본정보를 알 수 있는 개인정보
보유기간	멘토-멘티 사업 수행기간
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
고유식별정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 개인정보 3자 제공 내역
개인정보를 제공 받는 자	∙ 경기도 아동돌봄과 ∙ 경기도자립지원전담기관 ∙ 멘토-멘티 사업 협력기관(MOU) 체결 기관
제공 받는 자의 이용목적	∙ 2023년 자립준비청년 멘토멘티 함께서기 사업 사무 업무 ∙ 사업결과보고서 통계데이터 수집 및 처리
제공되는 개인정보항목	[ 1. 개인정보 수집･이용에 관한 사항 ] 중 개인정보 수집･이용의 수집 ･ 이용할 항목
제공 받는 자의 개인정보 보유 기간	정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
변경에 관한 사항	위 사항의 변경내용이 있을 시 변경 내용을 당사자 및 법정 대리인에게 안내합니다.
개인정보 3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
고유식별정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
3. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항
귀하는 개인정보 수집･이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 자립지원전담기관의 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 보호법, 아동복지법 등 관련 법률에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 20 년 월 일 본인 성명 : (인)

「멘토-멘티 함께서기」 성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서

「경기도자립지원전담기관 멘토-멘티 함께서기」에 참여하는 본인은, 성희롱․성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 성희롱․성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱․성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 개인신변 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 성희롱․성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

* 「남녀고용평등과 일‧가정 양립 지원에 관한 법률」제13조, 제13조2, 제14조 및 제14조의2, 「양성평등기본법」제31조 및 「성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」제5조에 따른 조치를 준용

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 사업 참여 취소, 향후 경기도자립지원전담기관 사업 참여 제한 등의 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

20  년    월    일

성 명          (서명)

경기도자립지원전담기관장 귀하