경기도자립지원전담기관

자립생활실 입주청소년 모집 안내

경기도자립지원전담기관은 아동·청소년보호기관에서 퇴소하는 청소년을 대상으로 임차료를 내지 않고 최대 2년간 안정적으로 생활할 수 있는 1인용 주거공간인 자립생활실을 제공‧지원하고 있습니다.

경기도자립지원전담기관 자립생활실에 입주를 희망하는 퇴소(예정)청소년은 아래의 모집안내 사항을 참고하여 입주를 신청하기 바랍니다.

- 아   래 -

1. 시행목적 : 아동·청소년보호기관에서 퇴소하는 청소년을 위한 자립생활공간 지원을   통해 성공적인 자립생활로의 전환을 촉진함

2. 입주자 모집대상 : 아동·청소년보호기관(아동양육시설, 그룹홈, 가정위탁)을 퇴소했거나 퇴소예정인 만18세~ 만25세의 청소년

3. 입주자 모집기간 : (입주자 모집계획 내용 반영)

4. 입주자 모집인원 : (입주자 모집계획 내용 반영)

5. 입주신청 장소 및 방법 : (입주자 모집계획 내용 반영)

6. 입주 절차 및 기간 : 입주신청(신청 마감일) → 입주심사 → 입주자 결정 및 통보(11.10. 예정) → 입주계약 → 입주(예정일)

7. 입주 계약기간 : 1차 계약은 1년이며 계약종료 2달 전까지 계약연장을 신청할 경우 재심사를 통해 계약을 연장할 수 있음. 최대 2년까지 거주 가능함.

경기도자립지원전담기관 자립생활실(병점)은

(사)한국 그리스도의교회 선교회와 ㈜원진일렉트로닉스의 후원으로 운영되고 있습니다.

입주신청서

1. 본인은 다음과 같이 경기도자립지원전담기관 자립생활실 입주를 신청합니다.

1. 신청자 인적사항
01 성 명				02 성 별	□ 남 □ 여
03 생년월일				04 주민등록번호
05 현 주소
06 연락처				07 이메일
08 퇴소(예정) 보호기관 유형	□ 아동양육시설 □ 그룹홈 □ 가정위탁 □ 기타			09 보호기관 생활기간*	년 월 일부터 년 월 일까지
* 보호기관을 이미 퇴소한 청소년은 본인이 거주했던 총 거주기간을 기입함. 현재 퇴소예정인 청소년은 입소일부터 신청일까지를 거주기간으로 기입함.
10 최종학력	□ 중학교 졸업 □ 고등학교 중퇴 □ 고등학교 졸업 □ 대학교 재학( 년) □ 대학 중퇴( 년) □ 대학 휴학( 년) □ 대학 졸업 □ 대학원 재학 □ 대학원 졸업 □ 기타( )
11 재정상태 (*기재내역을 입증할 통장사본 모두 첨부)	저축	자립정착금	원
		CDA	원
		기타 저축액	원
	월 소득*		원
	월소득은 신청일을 기준으로 신청일로부터 이전 3개월간의 월 소득의 평균을 구하여 기재함. 신청일이 9월 1일인 경우 6월 1일부터 3개월간의 월 소득 평균을 구함. 직장월급, 아르바이트 수당 등은 월소득에 포함되나 장학금 및 교육훈련비 지원액은 포함에 포함되지 않음.
12 학교재학 □ (직업교육 제외/ 해당자만 작성)	학 교 명		등록금 조달방법(해당사항에 모두 표시)
			□ 부모/친인척 □ 민간재단 지원 □ 자부담 □ 지정후원금 □ CDA □ 국가장학금 □ 기타( )
13 취업 □ (해당자만 작성)	취 업 형 태		직 장 명
	□ 정규직 □ 비정규직
14 직업훈련/ 자격증 취득과정 □ (해당자만 작성)	학교명/기관명/과정명		직업교육‧훈련비 조달방법(해당사항에 모두 표시)
			□ 부모/친인척 □ 민간재단 지원 □ 자부담 □ 지정후원금 □ CDA □ 국가장학금 □ 기타( )

15 가족관계	본인과의 관계	나이	현 상황	현재 만남/동거 여부
	부
	모
	형
	동생
2. 자립 생활 계획
01 자립생활실 입주 필요성	왜 이 자립생활실이 본인에게 필요한지 설명할 것
02 자립을 위해 내가 준비한 것	시설을 떠나 자립하기 위해 본인이 어떤 준비를 했는지 설명할 것
03 입주 후 관리비 및 생활비 조달방안	입주 후 매월 지불해야하는 관리비 및 각종 공과금, 본인 생활비 조달방안
04 자립생활실 입주 후의 생활 계획	- 나의 목표 - 목표달성을 위한 실행계획을 설명할 것

2. 상기 본인은 경기도자립지원전담기관의 생활규칙을 성실히 지키며 이를 이행하지 않을 경우에는 경기도자립지원전담기관의 결정에 따를 것을 약속합니다.

3. 입주신청을 위해 아래의 서류를 경기도자립지원전담기관에 제출합니다.

□ 1) 입주신청서 1부

□ 2) 개인정보수집‧이용‧제공 동의서 1부

□ 3) 주민등록등본 1부

□ 4) 개인통장사본 1부(부식비 지급용)

□ 5) 자립생활실 입주 및 사례관리서비스 동의서

□ 6) 입주추천서 1부

2021년   월   일       신청인             (서명/날인)

경기도자립지원전담기관 귀하

자립생활실 입주신청자 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

경기도자립지원전담기관은 입주자 선정에 필요한 신청인 개인정보 수집‧이용‧제공에 대하여 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

1) 개인정보의 수집 및 이용목적: 기관 입주자 선정 및 심사를 위한 아동 · 청소년 개인정보식별 및 계좌정보 등 수집

2) 개인정보 수집항목

□ 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 나이, 주소, 연락처, 전자메일 주소 등 연락처

□ 계좌정보 : 계좌번호, 거래은행 등

3) 개인정보의 보유 및 이용기간 : 위 개인정보는 수집‧이용에 관한 동의일로부터 입주심사 기간 동안 이용목적을 위하여 보유‧이용됩니다.

4) 귀하는 정보제공의 주체로 개인정보의 수집‧이용을 거부하실 수 있습니다. 다만 개인정보의 수집‧이용을 거부할 경우 입주신청에 대한 심사가 불가능할 수 있습니다.

귀하는 위와 같이 경기도자립지원전담기관이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함  □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제 3자 제공에 대한 동의

1) 개인정보를 제공받는 자: 경기도

2) 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적: 경기도자립지원전담기관 지원사업의 업무처리(사업신청, 결과보고 등)

3) 제 3자에게 제공하는 개인정보 항목

□ 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(전화번호, 휴대폰 번호, 이메일)

□ 선택정보 : 계좌정보(거래은행, 계좌번호), 보호기관 유형, 현재 상황(재학, 훈련 등)

4) 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 경기도자립지원전담기관이 정한 보존기간

5) 귀하는 정보제공의 주체로 경기도자립지원전담기관이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것을 거부하실 수 있습니다. 다만 개인정보의 수집‧이용을 거부할 경우 입주신청에 대한 심사가 불가능할 수 있습니다.

귀하는 위와 같이 경기도자립지원전담기관이 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?

□ 동의함  □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 수집 및 이용과 개인정보의 제3자 제공에 관한 본 동의서의 내용 및 본인의 권리에 대해 이해하였으며 귀 기관이 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하고 제 3자에게 제공하는 데 동의합니다.

2021년   월   일       신청인             (서명)

경기도자립지원전담기관 귀하

입주추천서

01 추 천 인 일반사항	성 명		소 속
	연락처		직 위
	추천 청소년 성명
	추천 청소년과의 관계
02 추천 청소년의 현재 상황	청소년의 주거상황, 일상생활, 경제상황, 진로준비 및 취업, 심리정서 상태를 중심으로 작성하도록 안내함
03 추천사유

본인은 위와 같이             을/를 경기도자립지원전담기관 자립생활실 입주대상자로 추천합니다.

2021년   월   일       추천인             (서명/날인)

경기도자립지원전담기관 귀하

자립생활실 입주 및 사례관리서비스 동의서

입 주 자 관련 사항	1) 성 명
	2) 주민등록번호
	3) 주 소
	4) 연락처

1. 상기 입주자 본인은 경기도자립지원전담기관 자립생활실 입주와 관련하여 다음 내용에 동의합니다.

1) 입주기간동안 발생하는 제반사고(질병, 기타 본인에 의한 사고) 및 조치사항에 대하여 경기도자립지원전담기관에 책임을 추궁하거나 법적조치를 취하지 않는다.

2) 입주자 과실로 인하여 생활시설을 파손 및 비품 등을 망실, 훼손했을 때는 수리 및 복구 비용을 입주자가 부담한다.

3) 입주자는 자립통합지원기관에서 매 분기별 입주공간에 대한 시설 및 비품점검을 위해 기관 직원이 방문을 요청할 경우 이에 협조한다.

4) 입주자는 퇴거 시, 반드시 생활실을 원래 입주시점의 상태로 원상복구 해야 하며, 기관에서 제공한 비품 및 출입에 필요한 키(카드, 열쇠, 번호)를 반드시 반납해야 한다.

2. 상기 입주자 본인은 경기도자립지원전담기관의 사례관리 서비스 제공에 대해 다음 내용에 동의합니다.

1) 자립생활실 입주기간 동안 자립지원전담기관을 통해 자립생활에 필요한 사례관리 서비스를 반드시 제공받아야 한다.

2) 입주자는 사례관리 담당자와 최소 월 1회 연락(대면 또는 비대면)을 하여야 한다. 만약 입주기간부터 3개월 시점까지 사례관리자와의 연락이 3회 미만인 경우, 지원 서비스에 대한 거부로 간주되며, 생활실에서 퇴거해야 한다.

2021년   월   일       입주자             (서명)

경기도자립지원전담기관 귀하

사 정 기 록 지

1.인적사항

사례번호		2. 대상자 성명			3. 담당 사례관리자
4. 사정일					5. 신규 / 재사정 여부		□ 신규, □재사정( 차)
6. 자립생활기술	① 자가평가	□ 매우 우수함, □ 우수함, □ 부족함, □ 매우 부족함
	② 자립생활기술점수 : 점
7. 건강상태	□ 좋음, □ 보통, □ 나쁨			질병 :		장애 :
8. 자립생활실 입주 이전의 주거 상황	① 주거 유형	□ 정부지원(□ LH 전세지원, □ 자립단 월세지원, □ 기타 )
		□ 정부지원 외(□ 자가, □ 전세, □ 월세, □ 기숙사, □ 친구집, □ 귀가, □ 기타 )
	② 주거 안정도	□ 주거안정, □ 1년 이내 이주 필요, □ 6개월 이내 이주 필요, □ 1개월 이내 이주 필요, □ 기타( )
	③ 주거비 부담	□ 보증금 : 만원			□ 월세 : 만원
9. 재정상태	① 월 수입	□ 근로소득 만원, □ 정부지원금 만원, □ 기타 만원
	② 월 지출	Ⅰ □ 월평균 지출 만원 Ⅱ □ 주요 지출 내역( 1순위 : , 2순위 : , 3순위 : )
	③ 현재 등록금 마련	□ 학생 아님 □ 후원금, □ 장학금(학교), □ 친인척, □ 장학재단, □ 본인부담, □ CDA, □ 기타( )
	④ 개인부채	□ 부채 있음(부채금액 : ) □ 부채없음
	⑤ 개인 저축	□ 월 저축액 만원
	⑥ 자립 관련	□ 자립정착금 만원, □ CDA 만원
	⑦ 개인신용	□ 신용양호, □ 신용불량, □ 파산신청, □ 파산면책, □ 개인회생, □ 워크아웃, □ 전환대출, □ 기타( )
10. 최종학력	□ 중졸, □ 고 중퇴, □ 고졸, □ 초대중퇴, □ 초대졸(전공 : ), □ 대학중퇴, □ 대졸( ), □ 기타( )
11. 진로취업	① 보유자격증
	② 취업상태	□ 현 직장에서의 취업기간, ( 년), □ 현 직장의 월 급여 수준( 만원), □ 직장명 / 담당업무( )

12. 가족사항	① 가족원				② 가계도
	관계	생년월일/연령	현재상황	비고

2.욕구 및 강점 사정표

13. 대상자 욕구	영 역	현 상황		욕 구
	① 주거생활
	② 재정관리
	③ 정서관리
	④ 진로취업
14. 현재 대상자의 강점 및 자원	영 역	대상자의 강점(개인적 특성)	비공식 자원		공식 자원
	① 주거생활
	② 재정관리
	③ 정서관리
	④ 진로취업

15. 향후 대상자에게 연계할 필요가 있는 자원	영역	비공식 자원	공식 자원
	① 주거생활
	② 재정관리
	③ 정서관리
	④ 진로취업
16. 생태도
17. 사례관리자 종합 의견